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異議申立の手続き

後遺障害が思っていた等級よりも軽度の等級に認定されてしまった場合、どのようにすればいいのでしょうか。
交通事故事件を多く取り扱っており、医療の国家資格を有する弁護士が詳しく解説します(当法律事務所の弁護士の経歴はこちらへ)。

制度の概要

後遺障害は、損害保険料率算出機構の審査に基づき、事故の相手方が加入していた自賠責保険によって認定されます。

しかしながら、認定の結果が相当であると思われる等級よりも軽度と認定されてしまった場合、損害賠償の金額は大幅に減額されます。

そのため、相当であると思われる等級に認定されるよう、再度自賠責保険に対して等級の認定を求めることが出来ます。これが「異議申立」といわれる制度です。

審査の流れ

審査の流れ

後遺障害の審査は、後遺障害の基礎知識にも記載している通り、事故の相手方が加入している自賠責保険会社へ資料を送り、その資料が損害保険料率算出機構に送られます。損害保険料率算出機構では、都道府県庁所在地等に設置されている自賠責損害調査事務所(省略して「調査事務所」と呼ばれます)でその審査が行われています。

しかしながら、異議申立事案については、1度調査事務所によって出されている結果に異議を申し立てているため、審査が困難な「特定事案」として、自賠責保険審査会で審査が行われます。

調査事務所で審査を行うのは損害保険料率算出機構の担当者ですが、自賠責保険審査会では高度な専門的知識が必要となるため、弁護士、専門医、交通法学者、学識経験者等外部の専門家が審議に参加して審査を行います。

異議申立によって等級が覆る可能性

 

異議申立事案については、1度調査事務所において等級の判断がなされているため、基本的には新たな資料を添付して行われます。新たな資料とは、MRI等の医療画像、医師の診断者や鑑定書、それらの資料を補足する申立書などです。

しかしながら、異議申立によって等級が当初の認定よりも重度であると認められる可能性は、5~6%となっており、非常に低いといえます。

等級の審査機関である保険料率算出機損害構が発行する「自動車保険の概況(2014年度)」の30pに具体的な件数が記載されています。

この原因として考えられるのは、①1度調査事務所において審査が行われているため、その判断を一定程度重視していると考えられること、②異議申立を行う申請者の側に医療知識がある方が不足しており、医学的に説得力のある異議申立書を作成することが非常に困難であること、③異議申立を行うために主治医以外の医師の鑑定書や意見書を作成しようとすると、数万円~数十万円の支出が必要となり、その負担が重いこと等が挙げられます。

このように、異議申立によって等級の変更がなされることは非常に困難であるというのが現状です。

異議申立の実際の手続き

では、どのように異議申立を行う必要があるのでしょうか。

まず、異議申立を行う前に、その方の件について異議申立を行った場合に等級がより重度に認定される可能性があるのかを検討する必要があります

異議申立の手続きには、当初の認定の判断の整合性の検討、異議申立をする際には、医療画像の鑑定書の作成、それに基づく上申書の作成など、申立ての準備段階でかなりの時間を要します
さらに、異議申立を行った場合には、その審査の結果がでるまでに申請時点から数か月~半年間の時間がかかります
そのため、元々認定が覆る可能性が少ない(上記のとおり、その可能性は5~6%です)というリスクを抱えながら、それだけの時間をかける意義があるのか、ということを検討しなければならないのです。

 

例えば、多くの等級の認定は関節の動く範囲(関節可動域)を基準に行われますので、後遺障害診断書に記載されている関節可動域が等級の基準に該当していなければ、いくら新たな資料を添付して異議申立を行っても等級が覆るとは考えられません。これは等級の認定がされた際の認定の理由が記載されている書類と、後遺障害診断書の内容を検討すれば判断できます。

また、脊椎の圧迫骨折の等級については、事故後のレントゲン写真やMRI画像などの医療画像を確認し、一定の変形が認められなければ異議申立を行っても認定がなされることはありません。

このような場合は、被害者の方が想定されていた等級と、実際の等級の判断基準に違いがあるために、異議申立をする意味がないといえます。
なお、まれに事故直後や治療中に医師の先生、相談をした弁護士の方に「恐らく第〇級になると思います」という説明を受けたと言われる方がいらっしゃいますが、傷害の回復状態によって等級の判断基準に満たなくなるという件は多くありますので、医師の先生が示された見解と実際の等級の認定に違いが出ることがあり得ます

重要なのは、後遺障害診断書と画像から、後遺障害の等級の基準が満たされているといえるか、なのです。

さらに、相当と思われる等級の認定がなされなかった場合で、その原因に明らかなものがないときには、保険会社に提出された月次の診断書や、医療画像、カルテ、後遺障害診断書を検討して、異議の理由となるものがあるのかを検討しなければなりません。

そのため、異議申立を行うためには、少なくとも事故後のすべてのカルテと医療画像、診断書、後遺障害診断書、認定の理由書(認定票)を事前に検討しなければならず、そのためには医療知識がなければなりません。また、このような内容を検討するためにはかなりの時間を要します。

それに加えて、異議申立を行うと決めた場合には、新たな医療画像を撮影したり、医師の鑑定書を作成したり、それらの資料をもとに異議の申立書を作成する必要があります。

このような事情から、異議申立は一般の方には非常に難しい事案であり、かつ、専門家が行うとしても、非常に時間がかかる事案であるといえるのです。

 

また、異議申立はそれほど件数があるものではありませんので、交通事故を取り扱う弁護士であっても申立てを行った経験がない弁護士も相当数います。経験がない弁護士が担当してしまった場合、そもそもどのようにして異議申立を行うのか、どのような診断書、証拠であれば1度認定された等級が覆る可能性があるのを知らない可能性がありますので、ご相談される場合はどのように異議申立を行うのかについてしっかりとご質問された上で依頼されることをお勧めします。

異議申立をご検討される場合は、これらの事情を踏まえて、交通事故を専門に扱う弁護士にご相談されることをお勧めします。

異議申立における医療調査

異議申立の手続きにおいて、医療調査が行われることがあります。

これは異議申立に限らず、初回の後遺障害の等級の認定申請においても行われることがあります。

医療調査とは、実際の等級の内容の検討を行う損害保険料率算出機構の調査事務所から、交通事故の被害者が入院、通院していた病院へ対して特定の質問をして、医師がそれに答えるというものです。

通常文章で質問及び回答が行われます。

 

医療調査は、書面審査である等級の審査において、被害者の後遺障害の程度がどのようなものかをより詳細に調べるためのものです。例えば、大腿骨の骨折により股関節の関節可動域の可動域制限が生じている場合に、被害者の股関節の関節可動域の範囲を経時的に質問するようなものや、神経障害が発生した場合にその神経障害の発生原因として何が考えられるか、などの質問が考えられます。

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